자살(suicide)

  자살의 위험 인자(Risk factor)를 살펴보면 자살 기도는 여자가 많고 자살 성공은 남자가 많습니다. 연령에 따라 자살률이 증가하는 데, 노인의 자살 시도는 젊은 연령에 비해 적지만, 성공률은 높습니다. 흔하지 않게 가족 동반 자살이 뉴스보도에 나오기도 하지만, 기혼인 경우 특히 자식이 있다면 자살률이 유의하게 낮습니다. 직업이 있는 인구 중에서는 전문직에 자살이 많고, 드물지 않게 성공한 정치가, 정치가의 배후인물, 경제총수의 자살도 매스컴을 통해 접하게 됩니다. 투약이나 통증, 신체질환이 있는 환자들, 특히 입원력이 있는 경우라면 일반인구에 비해 5~10배 위험이 높다고 합니다. 입원환자의 경우에는 입원 첫 1주간이 가장 위험이 높으며 3~5주가 지나면 일반인구의 자살률과 비슷해진다고 알려져 있습니다. 치료진이 바뀌는 시기에도 높아지고, 주치의가 바뀌는 것을 못 견뎌하는 환자도 있습니다. 퇴원 이후에는 첫 3개월 기간에 자살 위험이 매우 높습니다.   

 

  62세의 여자 환자는 젊은 나이에 이혼 후 금지옥엽으로 딸을 키웠고, 고맙게 잘 자라준 딸은 의사 사위와 결혼을 하게 됩니다. 하지만, 환자는 딸이 행복하게 잘 사는 모습을 확인하면서 곧바로 우울증이 발병됐습니다. 한동안 외래치료를 받다가 증세가 심해져 입원을 했고, 처음엔 타 환자들과 교류하면서 잘 지내는 모습을 보이다가 두 달 정도의 사이클을 갖고 우울증세가 심해지는 것으로 나타났습니다. 입퇴원을 반복해야만 환자의 상태가 나빠지는 건 아닙니다. 의료진으로서 자주 환자를 살피고 주치의에 보고하고 환자와 얘기 나눈다고 생각했지만, 우울증세가 심해질 때, 환자는 전혀 다른 인격으로 돌변하기도 했고 절망적인 모습으로 변해가기도 했습니다. 같은 행동을 반복하거나 일상생활 영위를 힘들어하고, 의료진을 의심하고, 명료했던 기억력은 희미해져 갔습니다. 어느 날 새벽에, 화장실에 갔던 환자는 변기물 내리는 통 안에서 쇠로 만든 chain을 끊어내 목에 감고는 자살시도를 하다가 직원에 의해 발견되었습니다. 딸도 사위도 연락이 끊긴 지 한 달이 넘었다고 의료진에 호소한 지 일주일쯤 지난 때였습니다.

 

  위의 사례처럼 우울장애는 자살률이 가장 높은 질환입니다. 우울장애 초반에 자살을 더 많이 한다고 알려져 있으며, 여자보다 남자가 더 많이 자살을 합니다. 퇴원 이후 자살에 성공하는 사람의 대부분은 퇴원 이후 6개월 이내입니다. 주요 우울장애의 자살 위험도의 단기 요인(1년 이내)으로는, 공황 발작, 정신적 불안, 흥미와 재미 감소, 물질남용, 심한 불면, 집중력 저하 등이 있으며, 장기 요인으로는 자살 사고, 이전 자살 시도, 무망감이 있습니다.

 

  양극성 장애환자 중에서도 약물로 조절이 잘 안 되는 만성 환자가 있었습니다. 68세의 여자환자는 환자의 사이클이 너무 짧아서 하루에도 몇 번씩 불규칙적인 주기로 조증과 울증이 반복되는 환자였습니다. 조증이 찾아온 기간에는 환자복을 다 벗고 알몸인 채로 과다행동을 하고, 과거 기억에 따른 여러 개의 망상, 환청의 호소가 주된 내용이었습니다. 이때 환자는 낙상이나 안전사고, 영양실조의 위험이 뒤따르고 이에 대해 치료진의 care를 받아야 했습니다. 곧바로 울증이 찾아와서 심하게 울부짖고 난 후, 증세, 기분, 약으로 인한 depression, sedation을 모두 포함 탈진을 겪고 나서, 환자는 진정상태 또는 증세가 호전되는 상태로 접어들게 됐습니다. 이때 갑자기 환자가  침상에서 바닥으로 머리를 떨어뜨리며 추락해 자살 시도를 했습니다. 환자의 mental은 명료했고 '더 이상 이렇게 사는 건 의미가 없다'는 말을 또렷하게 내뱉었습니다. 

 

  이밖에 조현병, 알코올 의존, 성격장애 등을 앓고 있는 환자의 자살률도 각각 5~10%로 무시할 수 없는 수치입니다.

  특히 이전 자살 행동은 특히 자살 위험성 증가를 예측할 수 있게 해 줍니다. 첫 시도 후 3개월 이내가 다음 자살 시도의 위험성이 가장 높은 시기입니다. 우울장애의 진단 여부가 자살의도의 심각성과 가장 관련이 큽니다.

  

  같은 이유로, 응급환자의 입원물품을 확인할 때, 기다란 때수건을 꼭 반으로 잘라서 반입합니다. 문고리든 침상 난간(side rail)이든 자살(suicide) 시도의 위험이 있기 때문입니다.  

 

  죽기를 바라지는 않지만 자신을 해치는 행위를 하는 것을 자해(Parasuicidal behavior)라고 합니다. 여성이 남성보다 3배 많고, 정신과 환자가 일반 인구보다 50배 많습니다. 젊은 연령에서, 정교한 방법으로, 혼자 있을 때 이루어 집니다만, 여럿이 모여 게임처럼 즐기며 하는 모습도 관찰됩니다. 손목, 팔, 허벅지, 다리 등이 가장 많이 베이는 장소입니다. 분노, 긴장의 해소, 복수심 등의 이유로 자해하고, 13살에서 20대, 30대에도 나타날 수 있으며, 성격장애 환자나 물질남용 환자들이 많다고 알려져 있습니다.

 

  자해 행동 자체에 대한 개입, 자살 예방, 이차적 이득 억제 등의 목적으로 치료가 이루어져야 합니다. 이 환자들이 자살하려는 의지가 없다고 단정할 수 없습니다. 따라서 신중을 기해서 평가 및 치료를 해야 합니다.